病気やケガで入院や手術をすると、医療費として多額な費用がかかることがあります。
もし多額な医療費がかかったとしても、公的医療保険の「高額療養費制度」により、負担を軽減することができます。
しかし、高額療養費制度の対象にならない費用もあります。
これをカバーするのが民間の医療保険の役割です。
では、医療保険に加入するときには、どのようなことに注意点しなければならないのでしょうか？
「高額療養費制度」により医療費の自己負担限度額を超えた金額が戻ります
まず公的医療保険の「高額療養費制度」についてです。
高額療養費制度とは、月の初めから終わりまでの1ヵ月間（４月であれば４月１日～４月30日）にかかった医療費に対して支払う自己負担額が、あらかじめ定められている自己負担限度額を超えた場合に、その超えた部分の金額が戻ってくる、というものです。
注意していただきたいのが、金額は1日から月末で計算するということです。
同じ月であればわかりやすいのですが、例えば4月15日～5月14日まで入院した場合には、高額療養費の計算は、4月15日～４月30日までと5月1日～5月14日までの2つの月に分かれます。
支払った医療費の自己負担額が、総額で自己負担限度額を超えていても、月単位で超えていなければ戻ってきません。
どのくらい戻ってくるのか
ひと月あたりの自己負担限度額は、70歳未満で年収が約370万円～770万円の人の場合、次のように計算します。
ひと月あたりの自己負担限度額 ＝ 80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％
例えば、かかった総医療費が100万円の場合であれば、この式にあてはめて計算すると、ひと月あたりの自己負担限度額は87,430円となります。
80,100円＋（1,000,000円－267,000円）×1％＝87,430円
70歳未満の人であれば、医療機関の窓口での自己負担額は、原則として、かかった総医療費の3割です。
自己負担額300,000円（1,000,000円×30％＝300,000円）のうち、212,570円（300,000円－87,430円＝212,570円）が戻ってくることになります。
このように高額療養費制度があるおかげで経済的負担がかなり抑えられます。
「高額療養費制度」の対象にならない費用があります
高額療養費制度の対象になるのは、治療関連費用（入院基本料、手術料、検査料、投薬料など）のうち健康保険診療の範囲内になるものだけです。
「差額ベッド代〈注１〉」や「入院中の食事代」は高額療養費制度の対象外です。
「差額ベッド代」は、1人部屋では8,315円、4人部屋では2,639円〈注２〉というデータがありますが、全額自己負担しなければなりません。
また「入院中の食事代」は、一般的に１食460円（2023年10月末現在）ですが、これも全額自己負担しなければなりません。
さらに、その他の諸費用として「着替えや洗面用具などの身の回りのものの購入費」、「見舞いに来る家族の交通費」などがかかってきます。
これらの費用についても、全額自己負担しなければなりません。
最近は入院期間が短期化する傾向にあります。
しかし、がん、脳血管疾患、心疾患などの重い病気を患えば、どうしても入院期間は長期化することが考えられます。
もしも入院期間が長期化してしまった場合には、このような自己負担しなければならない費用がかさみ、多額の経済的負担がのしかかってきます。
〈注１〉差額ベッド代
6人部屋などの一般病室に対して、1～4人の「特別療養環境室」に入室したときに
かかる費用。部屋の人数により異なり、１人部屋が最も高額。
〈注２〉出典
厚生労働省 中央社会保険医療協議会「主な選定療養に係る報告状況」令和3年7
月1日現在
医療保険は高額療養費制度の対象にならない費用を目安に加入しましょう
高額療養費制度の対象にならない費用については民間の医療保険で備えましょう。
なお、医療保険の加入にあたっては、「入院給付金日額をいくらにするか？」ということがベースになります。
保険料を必要以上に支払わないためにも、これまで説明した高額療養費制度の対象にならない費用を目安にして、入院給付金日額の設定をすることが大切です。
実際の設定にあたっては、その人の年収や入院する病室の希望など個人によって内容が異なってきますので、ファイナンシャル・プランナーなどの専門家に相談するとよいでしょう。
がん治療などの「先進医療」には医療保険の特約で備える
現在は2人に１人が、がんにかかる時代といわれています。
がんの治療で用いられる陽子線治療などの「先進医療」にかかる費用は、高額になるものの、高額療養費制度の対象外のため、全額自己負担しなければなりません。
先進医療にかかる費用については、医療保険の特約により、安い保険料で備えることができますので、加入をおすすめしまう。
まとめ
以上、医療保険に加入するときの注意点について見てきました。
多くの人が、すでになんらかの医療保険に加入されています。
民間の医療保険で備えたいのは、高額療養費制度の対象にならない費用です。
具体的には、「医療費の自己負担部分（70歳未満の人であれば原則３割）」「差額ベッド代」「入院中の食事代」「着替えや洗面用具などの身の回りのものの購入費、見舞いに来る家族の交通費など」「先進医療にかかる費用」などです。
どのくらいの金額を想定しておけばよいのかを計算し、1日あたりに必要な入院給付金日額を設定します。
現在加入している医療保険が必要以上の保障を付けていて、保険料を払い過ぎていないか、ぜひ確認してみてください。
2023.11.2